2023년 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담액이 일정 금액을 초과하면 그 초과금액을 공단이 돌려주는 제도입니다. 본인부담상한제는 사전급여와 사후환급의 두 가지 방식으로 구분됩니다.

• 사전급여: 동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 방식입니다.
• 사후환급: 개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정 전‧후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 방식입니다.

2023년 본인부담상한제의 변화는?

2023년 본인부담상한제는 제도의 형평성을 제고하고 합리화하기 위해 다음과 같은 변화가 있습니다.

1. 고소득층 (8~10분위)의 상한액이 연소득 10% 수준으로 상승합니다.
2. 요양병원 장기 (연 120일 초과) 입원자의 불필요한 사회적 입원 방지를 위해 하위 50% 미만에만 적용해 왔던 별도 상한액 적용을 전 구간으로 확대합니다.
3. 동네의원에서 충분히 진료 가능한 경증질환 진료를 상급종합병원에서 받을 경우 상한액 산정에서 제외하여 종별 기능 정립을 지원합니다.

2023년 본인부담상한제의 적용 기준은?

2023년 본인부담상한제의 적용 기준은 다음과 같습니다.

• 소득분위: 가입자의 소득수준에 따라 7구간으로 구분됩니다. 소득수준은 건강보험료 기준보험료로 산정됩니다.
• 상한액: 소득분위별로 다르게 적용되며, 최저 87만원에서 최고 1,014만원까지 환자가 부담합니다.
  (사전급여는 780만원 초과 시 적용되며, 요양병원 120일 초과 입원 시 최고상한액은 1,014만원입니다.)
• 비급여: 비급여, 100/100, 선별급여, 2․3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 상한액 산정에서 제외됩니다.
• 적용기간: 2023.1.1.~2023.12.31. (진료일 기준)입니다.

2023년 본인부담상한제의 혜택 받는 방법은?

2023년 본인부담상한제의 혜택을 받는 방법은 다음과 같습니다.

• 사전급여: 병원에서 진료비 명세서를 받을 때 본인부담금액 중 제외항목을 제외하고 780만원 이상 나온다면, 그 금액은 바로 병원이 공단에 청구하여 받게 됩니다. 따라서 환자가 부담할 필요가 없습니다1. 단, 요양병원 120일 초과 입원 시 사전급여를 적용받은 경우 차액이 환수될 수 있으므로 동의서를 작성해야 합니다.
• 사후환급: 사전급여로는 10분위로 780만원 이상 나온 경우만 혜택을 받을 수 있습니다. 소득분위에 따라 사전급여 780만원 이상의 혜택을 받을 수 있기 때문에 사후환급을 신청해서 혜택받는 방법은 바로 건강보험공단에 문의하셔야 합니다. 사후정산은 2023년 8월 이후에 공단에 문의하는 것을 추천합니다

마무리

2023년 본인부담상한제는 국민의 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 제도로, 소득분위별로 상한액이 다르게 적용되며, 사전급여와 사후환급의 두 가지 방식으로 혜택을 받을 수 있습니다. 본인부담상한제는 의료비 부담으로 인한 의료취약계층이 발생하지 않도록 제도 개선에 더 노력하고 있는 공단의 노력입니다. 본인부담상한제에 대해 더 자세히 알고 싶으시면 공단 홈페이지나 고객센터를 통해 문의하실 수 있습니다.